Dlaczego po wypadku wszystko wydaje się oczywiste?
Ten wpis jest kontynuacją eseju dotyczącego wypadku Linnei Mills (zdjęcia ilustracyjne nie mające związku z wypadkiem).
Esej jest tu:
Informacje o wypadku są tu:
Więcej można posłuchać tu:
część pierwsza: https://www.youtube.com/watch?v=kAQKKE4wHzQ
część druga: https://www.youtube.com/watch?v=tGoeeXh8d5k&t=3542s
Efekt pewności wstecznej
Znając wynik zdarzenia łatwo jest powiedzieć: przecież to było oczywiste. Spoglądając na to zdarzenie wiemy jak się ono tragicznie zakończyło. Widzimy błędy, jakie powstały (np. rozpoczęcie nurkowania bez przypiętego węża do suchego skafandra), potrafimy skrytykować uczestników tego nurkowania i zadać pytania w stylu jak można było tego nie zauważyć?, jak można było do tego dopuścić?, kursantka powinna była wiedzieć ...Tylko, że my patrzymy na to z innej perspektywy, a mianowicie znamy wynik. Nikt z uczestników tego nurkowania nie znał jego wyniku. Mówiąc inaczej my znamy zakończenie, oni go nie znali. My możemy postarać się zrekonstruować zdarzenia opierając się m. in. na tym, co zaszło, oni tego nie mogli zrobić. Dla nich działo się to na bieżąco, pod wodą, w stresie i nie wiedzieli jaki będzie rezultat. Możemy utwierdzać się w przekonaniu typu to było wiadomo, że tak się to skończy. I tutaj pojawia się efekt pewności wstecznej polegający właśnie na takim przekonaniu. Gdy mamy do czynienia z efektem pewności wstecznej to pojawia się tendencja do oceniania przeszłych zdarzeń jako bardziej przewidywalnych niż były w rzeczywistości. Jest to jeden z błędów poznawczych utrudniających analizę sytuacji i uczenie się z niej. Dlaczego tak jest? Ponieważ nie skupiamy się na przeanalizowaniu zdarzeń biorąc pod uwagę kontekst, co wiedzieli uczestnicy zdarzenia (jakimi danymi dysponowali), jakie były warunki, jakie były (i czy były) bariery zabezpieczające przed tragedią (system bezpieczny w razie awarii), jak podejmowano decyzje, tylko uznajemy wynik za coś oczywistego.
Nie próbujemy zrozumieć całego ciągu zdarzeń i warunków, które doprowadziły do katastrofy tylko bardzo łatwo przechodzimy do oceniania, a to raczej nie służy nauce.
Po każdej katastrofie czy też po incydencie wiemy jakie jest zakończenie. Cała układanka zaczyna do siebie pasować. Najpierw było zdarzenie A, potem B, następnie C, a na końcu musiało wydarzyć się D. To wiemy my. Uczestnicy tego nurkowania nie znali wyniku końcowego czyli D. Gdyby uczestniczący w nurkowaniu znali jego rezultat to można zaryzykować twierdzenie, że do tragedii by nie doszło. Niestety tak się nie zdarza. Nie znamy przyszłości. Można natomiast postawić hipotezę, że gdyby Linnea Mills ją znała to nie weszłaby do wody. Właśnie dlatego decyzje podjęte przed zdarzeniem, czy podejmowane w jego trakcie należy oceniać przede wszystkim na podstawie informacji dostępnych w momencie ich podejmowania, a nie tylko na podstawie końcowego rezultatu. Takie podejście, choć nie jest łatwe, sprzyja uczeniu się na błędach. Warto mieć też świadomość, że efekt pewności wstecznej będzie nam w tym przeszkadzał.
Efekt wyniku
W życiu podejmujemy bardzo dużo różnych decyzji. Dotyczy to również nurkowania. W analizowanym nurkowaniu nie musiało dojść do tragedii, gdyby np. nie było problemu z suchym skafandrem i ilość użytego balastu byłaby odpowiednia dla kursantki. Jak wtedy uczestniczy mogliby ocenić nurkowanie? Mogliby dojść do wniosku, że wszystko przebiegło pomyślnie, nie było incydentu, nie było wypadku, nic się nie stało. Na tym nurkowaniu zbyt dużo spraw poszło nie tak (np. z dostępnych materiałów wynika brak przeszkolenia kursantki do używania suchego skafandra, zbyt głębokie miejsce jak na pierwsze nurkowanie w suchym, balast praktycznie niemożliwy do zrzucenia przez kursantkę).
Można postawić wiele pytań np.: czym kierowała się instruktorka i jak podejmowała decyzje? Jak wyglądały jej nurkowania? Jak prowadziła kursy? Czy mogła kierować się przeświadczeniem, że przecież do tej pory nic się nie stało? Czy wcześniejsze działania instruktorki, zakończone powodzeniem mogły mieć wpływ na przekonanie, że przyjęty sposób działania jest właściwy (efekt wyniku)?
A jak to jest w naszych nurkowaniach? Zastanówmy się nad hipotetycznym nurkowaniem gdy dochodzi do świadomego i zaplanowanego przekroczenia limitów i własnych możliwości (np. nurkowanie zdecydowanie za głęboko z narażeniem się na znaczne narkotyczne działanie gazu). Nurkowanie udaje się, nic się nie stało, wszystko jest w porządku. Jak łatwo wtedy wytłumaczyć sobie takie działanie np. przesuwaniem własnych granic (kto z nas wie jakie są marginesy błędu i gdzie czai się wypadek?). Gdy podjęta decyzja zakończy się powodzeniem, to czasami można dojść do wniosku, że nie ma powodu do obaw, można nawet uznać ją dobrą. Jeżeli jednak zakończy się tragicznie, wtedy łatwiej uznać ją za wyjątkowo złą. Te same okoliczności, ta sama decyzja. Dwa różne zakończenia. I dwie różne oceny podjętej decyzji wyrażone przez pryzmat jej rezultatu. Na tym polega kolejny błąd poznawczy, czyli efekt wyniku – oceniamy własne, bądź cudze decyzje spoglądając na nie przez ich rezultat. Nie analizujemy samych decyzji ani tego, jak były podejmowane, nie wnikamy w kontekst zdarzenia, skupiamy się natomiast na tym, co było na końcu i stwierdzamy źle lub dobrze w zależności od tego jak to wyszło. Gdy za każdym razem rezultatem jest dobrze, to możemy utwierdzać się w przekonaniu, że to co robimy jest właściwe. To może być mechanizm wzmacniający dryf.
Powinna była wiedzieć
W kontekście różnych zdarzeń, już po fakcie łatwo jest powiedzieć powinni byli to wiedzieć. Odnośnie omawianego nurkowania w jednej z dyskusji padło stwierdzenie ...dziewczyna (Linnea Mills) powinna rozumieć zasadę pływalności i konieczności podłączenia wszystkich przewodów (chodzi o podłączenie suchego do pierwszego stopnia automatu). Niestety doświadczenie pokazało, że jednak mogła tego nie rozumieć i nie zdawać sobie sprawy z zagrożenia. Takie stwierdzenia jak powinna/powinni pojawiają się często gdy znamy już wynik (jest nawet takie powiedzenie: Polak mądry po szkodzie), ale niestety niewiele wnoszą do analizy wypadku. Odwracają naszą uwagę od „drogi” jaka doprowadziła do fatalnego zakończenia. Może to prowadzić do szukania winnego, a nie do konstruktywnego dociekania pierwotnych przyczyn wypadku.
Stwierdzenia typu powinna była często mają charakter kontrfaktyczny. Same kontrfaktyczne rozważania nie są oczywiście błędem poznawczym. Mogą nawet czasami być bardzo użyteczne w analizie wypadku. Problem pojawia się wtedy, gdy formułujemy je już ze znajomością rezultatu (efekt wyniku) i zaczynamy traktować alternatywny scenariusz, czyli ten który się nie wydarzył, jako oczywisty i łatwo dostępny w momencie podejmowania decyzji.
Podsumowanie - dlaczego po wypadku wszystko wydaje się oczywiste?
Analiza zdarzenia ma na celu uczenie się na błędach. Gdy skupiamy się na obwianiu łatwo jest przeoczyć to co doprowadziło do tragedii. Jeżeli chcemy dowiedzieć się co do tego doprowadziło, to musimy włożyć sporo wysiłku w zrozumienie tego co zaszło. Jaki to miało sens dla uczestników? (i tu pojawia się lokalna racjonalność, do której nawiążę w kolejnym wpisie). Dlaczego system „przepuścił” kilka błędów ?
Wszyscy popełniliśmy błędy, popełniamy je i będziemy popełniali. Chodzi o to, aby zminimalizować ich ilość i tworzyć systemy odporne na błędy i awarie, czyli takie, w których jeden błąd czy awaria nie prowadzi automatycznie do katastrofy. System nurkowy nigdy nie będzie bezpieczny w 100%, możemy jednak wprowadzać bariery utrudniające doprowadzenie do tragedii. Po wypadku wszystko wydaje się oczywiste, dla obserwatora z zewnątrz jest jasne, że tak musiało się to skończyć. Tylko, że obserwator taki, zna wynik, wie jakie błędy techniczne i nietechniczne popełniono. Uczestnicy tego nurkowanie nie znali przyszłości. Analizując wypadek warto postarać się spojrzeć na sytuację oczyma uczestników, którzy podejmowali decyzje nie znając rezultatu końcowego. Zastanawiajmy się jak na nas wpływają błędy poznawcze, jak mogą prowadzić do dryfu, a dryf do normalizacji odchyleń. Poświęćmy też chwilę na zastanowienie się co wiedzieli uczestnicy tego nurkowania przed zanurzeniem oraz w jego trakcie, a co wiemy teraz my.
W następnych wpisach będę starał się odnieść do kolejnych zagadnień związanych z błędami poznawczymi i ich możliwymi konsekwencjami.
Przy analizie zdarzenia korzystałem i inspirowałem się następującymi książkami:
Gareth Lock „Pod ciśnieniem”
Daniel Kahneman „Pułapki myślenia”
Matthew Syed „Metoda czarnej skrzynki”
oraz szkoleniem z zakresu Human Diver prowadzonym przez Andrzeja Górnickiego.
Odkrywaj głębię. Bezpiecznie. Świadomie. Z pasją.
Komentarze