Łatwo jest wskazać winnego

Ten wpis jest nieco zmienionym komentarzem, który zamieściłem pod podkastem dotyczącym wypadku Linnei Mills (link do podkastu znajduje się na końcu tekstu).

Nurkowanie jako system

Postarajmy się spojrzeć na nurkowanie jak na system, czyli jak na sieć wzajemnych powiązań pomiędzy federacjami nurkowymi, nurkami, instruktorami, sprzętem, producentami sprzętu. Każdy z tych elementów oddziałuje na inny, wchodzą ze sobą w interakcje. Federacje tworzą standardy, wytyczne, zalecenia i ustalają minima zaliczeniowe, mają również swoje cele. Wiemy, że standardy często nie są przestrzegane. Dotyczy to wszystkich i praktycznie każdej branży.

Pojawiają się małe odstępstwa (dryf), nic się nie dzieje i nowa sytuacja zostaje znormalizowana (normalizacja odchyleń), powstaje nowy „standard”. Mówiąc inaczej, dryf może prowadzić do normalizacji odchyleń. Przykładem może być w nurkowaniu rekreacyjnym partnerskie sprawdzenie przed wejściem do wody. Jest wykonywane podczas kursu, jeszcze po kilka razy po kursie, a następnie nurkowie często tego nie robią bądź pomijają niektóre kroki takiego sprawdzenia, kierując się przekonaniem, że przecież do tej pory nic się nie stało. Zaczynamy pomijać pewne elementy i doprowadzamy do nowego „standardu”. Robimy kolejne nurkowania i … nic się nie dzieje. Można wtedy utwierdzić się w przekonaniu, że to co, robimy jest właściwe. I tu czają się pułapki. A mianowicie jest to nie tylko normalizacja odchyleń, ale też pojawiają się skróty myślowe (heurystyki), które mogą prowadzić do błędów poznawczych

Wszyscy jesteśmy podatni na heurystyki i błędy poznawcze. Wszyscy możemy również uczestniczyć w procesie dryfu i normalizacji odchyleń, organizacje, instytucje, a nawet systemy również.

Po wypadku wszystko wydaje się oczywiste

Analizując dostępne materiały dotyczące fatalnego nurkowania Linnei Miills można postawić hipotezę, że w pracy nurkowej instruktorki (divemastera być może też) doszło do dryfu i normalizacji odchyleń (czasami można spotkać to pojęcie pod nazwą normalizacji dewiacji).

Instruktorka podjęła cały szereg decyzji: o wyborze miejsca nurkowania, o przeprowadzeniu „kursu” suchego skafandra, o doborze ilości balastu (20 kg), o nurkowaniu z awarią systemu (brak podłączonego suchego do pierwszego stopnia automatu)... Jak podejmowała te decyzje? Czym się kierowała? Jaka była jej lokalna racjonalność? Jakie miała wyobrażenie, o tym co się może potencjalnie wydarzyć? Jak przebiegały poprzednie nurkowania instruktorki i jej divemastera? Kolejną sprawą jest to, że w sytuacji awaryjnej jeszcze przed wejściem do wody nikt z uczestników nurkowania nie zareagował na to co się działo. Pewne zarzuty były stawiane Bobowi. Weźmy jednak pod uwagę to, że istnieje coś takiego jak autorytet.

Kursanci obdarzają instruktorów autorytetem i zaufaniem. Będąc kursantem sam tak robiłem i jest to jak najbardziej normalne. Chcemy wierzyć, że nasze bezpieczeństwo jest w dobrych rękach. Wpływ autorytetu na zachowania ludzi może być bardzo silny i nie dotyczy to tylko nurkowania.

Nie wiemy, jakie były relacje w ich grupie, jak był traktowany ktoś, kto zgłaszał wątpliwości, czy było zapewnione bezpieczeństwo psychologiczne? W środowisku, w którym odezwanie się, zakwestionowanie autorytetu spotyka się z ostrą reprymendą, część ludzi będzie unikała zabierania głosu (znamy to z pracy?). Czy w ich grupie była możliwość przerwania tego nurkowania jeszcze przed wejściem do wody? Jakie było doświadczenie instruktorki i czy ono chroni przed błędami? A może wystarczy tylko przestrzegać procedur?

Po zdarzeniu bardzo łatwo jest wskazać winnego ponieważ znamy jego wynik. Dokonujemy oceny decyzji, znając jej skutki. Przy ocenie może pojawić się wtedy zarówno efekt wyniku, jak i efekt pewności wstecznej. W tym konkretnym przypadku była to śmierć młodej kobiety. Weźmy pod uwagę, że instruktorka nie znała wyniku tego nurkowania przed jego tragicznym finałem. My patrzymy na to z pozycji tych, którzy jednak znają wynik.

Podsumowanie

W krótkim wpisie trudno jest opisać całą złożoną sytuację, z jaką mamy do czynienia. Można wypisać całą listę błędów technicznych, jakie popełniono, jak np. brak podłączenia suchego do pierwszego stopnia automatu – wąż nie pasował do zaworu dodawczego. Osobną sprawą są umiejętności nietechniczne jak np. zakwestionowanie decyzji instruktorki w sytuacji tego wymagającej. Obie kategorie umiejętności są bardzo ważne i obie się uzupełniają. Dążmy do tego, aby system w którym nurkujemy był bezpieczny w razie wystąpienia awarii. Czyli taki, w którym wystąpienie awarii lub błędu nie prowadzi do katastrofy. System taki ma zazwyczaj kilka „warstw” zabezpieczających.

Celem mojego wpisu nie jest oskarżanie lub usprawiedliwianie kogokolwiek, tylko zwrócenie uwagi na bardzo złożoną sytuację. Z takich sytuacji możemy się uczyć, ale wymaga to czegoś więcej niż wskazanie winnego: zastanowienia się jak do tego doszło, jaki był kontekst całego zdarzenia, jaki sens miały decyzje w momencie ich podejmowania?

Można też zadać sobie pytanie: co ja bym zrobił, gdybym był jednym z uczestników tego nurkowania?

W kolejnych wpisach postaram się rozwinąć poszczególne zagadnienia zasygnalizowane w tym eseju.

Podkast i moje komentarze są tu:

https://www.youtube.com/watch?v=vdffQ6naFfE&t=56s

Więcej o tym wypadku można posłuchać tu:

część pierwsza: https://www.youtube.com/watch?v=kAQKKE4wHzQ

część druga: https://www.youtube.com/watch?v=tGoeeXh8d5k&t=3542s

Odkrywaj głębię. Bezpiecznie. Świadomie. Z pasją.