Czym właściwie jest błąd?
Ten wpis jest kontynuacją esejów dotyczących wypadku Linnei Mills:
Zdjęcia mają charakter ilustracyjny i nie dotyczą omawianego zdarzenia.
Lokalna racjonalność i błąd
Po zdarzeniu, incydencie można powiedzieć „to był błąd”. I tu warto zastanowić się czym jest „błąd”, co oznacza to słowo. W wypadku dotyczącym Linnei Mills można stworzyć listę błędów jakie popełniono, np:
niepodłączony suchy skafander do pierwszego stopnia automatu,
za duża ilość balastu,
balast bez możliwości łatwego zrzucenia,
niewłaściwie wybrane miejsce nurkowania,
decyzja o rozpoczęciu nurkowania.
Patrząc z naszej perspektywy, czyli tych którzy znają wynik tego feralnego nurkowania, może wydawać się, że to co zaszło było wręcz absurdalne. Uczestnicy tego nurkowania jednak nie znali przyszłości i nie wiedzieli, że zakończy się ono śmiercią młodej kobiety. Nikt z nich, włączając w to instruktorkę, nie dostrzegł wielu popełnionych błędów, tak jak my je dostrzegamy teraz. My widzimy całe zdarzenie, oni tego nie widzieli. My możemy spojrzeć na to niejako od końca skupiając się na wyniku i dostrzegając kolejne błędy jakie się pojawiły. Jednak uczestnicy tego nurkowania dysponowali jakimiś informacjami, oceniali sytuację, realizowali jakiś cel i podejmowali decyzje. W dużej mierze dotyczyło to instruktorki, która mogła być dla nurków autorytetem. I tu może pojawić się pytanie: czy instruktorka podejmując cały szereg decyzji widziała je w taki sposób jak my to widzimy? Niestety, ludzie podejmują decyzje nie na podstawie tego co my wiemy teraz, tylko kierują się tym co oni wiedzą i rozumieją w danym momencie.
I tu pojawia się lokalna racjonalność, czyli coś co było sensownym działaniem w tamtym czasie, w tamtych okolicznościach. My możemy postrzegać to jako działanie irracjonalne, ale dla instruktorki mogło to mieć jakiś sens, choć my to widzimy jako ciąg popełnionych błędów.
A w takim razie jak można rozumieć błąd? Ja go rozumiem jako niezamierzone działanie lub myślenie prowadzące do rezultatu innego niż zamierzony, poprawny lub oczekiwany. Wszyscy popełniamy błędy, jednak ważne jest aby błędy, które się pojawiają nie doprowadziły do katastrofy, tak jak to miało miejsce w przypadku omawianego nurkowania.
Lokalna racjonalność to nie jest automatyczne usprawiedliwienie
Użycie terminu lokalnej racjonalności nie ma na celu szukania usprawiedliwień, nie oznacza też, że pojmowane decyzje były dobre. Oznacza to próbę zrozumienia jak do tego doszło, jaki sens miały podejmowane decyzje. I tu może pojawić się kilka pytań np.:
dlaczego instruktorka wybrała to konkretne miejsce do przeprowadzenia nurkowania?
na jakiej podstawie instruktorka oceniła, że kursantka jest przygotowana do tego nurkowania?
dlaczego instruktorka zdecydowała się na nurkowanie z niepodłączonym suchym skafandrem kursantki?.
Czy będziemy znali odpowiedzi na tego typu pytania? Często jest tak, że ich nie poznamy (dotyczy to nie tylko tego zdarzenia). Natomiast stawianie takich pytań może skłonić nas do refleksji nad własnymi nurkowaniami oraz może nam pomóc w ustaleniu jakimi informacjami dysponowała instruktorka, co mogło wpływać na jej decyzje. Sednem zastanawiania się nad lokalną racjonalnością jest chęć zrozumienia dlaczego decyzje podejmowane przez instruktorkę wydawały się jej właściwe? Chodzi przede wszystkim o przeanalizowanie działania i o to, żeby wskazanie winnego nie stało się końcem dociekań. A sens dociekań jest taki, że chcemy zapobiec powtórzeniu się takiego czy podobnego zdarzenia w przyszłości. A to może sprzyjać poznaniu mechanizmu jaki doprowadził do zdarzenia. Samo wskazanie winnych i stwierdzenie, że to był błąd nie służy nauce.
A jak to wygląda w naszych nurkowaniach?
W trakcie nurkowań, czy przed ich rozpoczęciem mogą zdarzyć się różne błędy. Czasem może to być np. pominięcie części sprawdzenia sprzętu, brak sprawdzenia partnerskiego czy brak analizy gazów. Pytanie jest takie czy to zauważamy? Czy jeżeli coś takiego się przydarzyło, to jesteśmy w stanie to omówić po nurkowaniu (i czy robimy omówienia po nurkowaniu)? Czy takie błędy akceptujemy? Jeżeli po wystąpieniu błędu czy pomyłki wyciągamy wniosek typu „przecież nic się nie stało” to możemy ulegać złudzeniu bezpieczeństwa i tym samym może pojawić się tendencja do akceptacji takich działań. To, że nic się stało nie jest tożsame z tym, że było bezpiecznie. Warto przypatrywać się naszym nurkowaniom i je omawiać. Zawsze, ktoś może coś zauważyć, co innym „umknęło”, jakiś drobiazg, i zwrócić na to uwagę. Tylko, że to wymaga rozmowy, a nie przybicia „piątki” i stwierdzenia, że „było dobrze”.
Podsumowanie
Po zdarzeniu łatwo jest wskazać winnego i stwierdzić, że podjęte decyzje były błędne. Trudne natomiast jest zrozumienie, dlaczego podejmowane decyzje miały sens. Co mogło sprawić, że wydawały się właściwe. Może być tak, że instruktorka uważała, że postępuje jak najbardziej właściwie, kierowała się lokalną racjonalnością. Raczej się nie dowiemy, jak ona rozumiała całą sytuację, ale z tego tragicznego zdarzenia możemy wyciągnąć lekcję. Warto mieć świadomość i umieć zauważyć powstawanie dryfu, czyli stopniowego odchodzenia od zasad. Proces ten może prowadzić do normalizacji odchyleń.
W każdej działalności, w nurkowaniu też, błąd jest łatwy do wskazania po fakcie. Jest wtedy po prostu z reguły widoczny. Jeżeli chcemy uczyć się z popełnianych błędów to musimy spróbować zrozumieć, jaki sens miało wtedy dane działanie. Błędów nie wyeliminujemy przez wymaganie od ludzi, żeby ich nie popełniali, natomiast możliwe jest stworzenie barier dla błędu, żeby nie przerodził się on w katastrofę.
Duża wartość ma też przyznawanie się przez nurków do popełnionych błędów, tylko to wymaga nieco odwagi, ale to już inny temat.
Błąd nie znika, kiedy go zauważysz. Ale możesz przestać na nim budować.
Odkrywaj głębię. Bezpiecznie. Świadomie. Z pasją.
Informacje o wypadku są tu:
Więcej można posłuchać tu:
część pierwsza: https://www.youtube.com/watch?v=kAQKKE4wHzQ
część druga: https://www.youtube.com/watch?v=tGoeeXh8d5k&t=3542s
Przy analizie zdarzenia korzystałem i inspirowałem się następującymi książkami:
Gareth Lock „Pod ciśnieniem”
Daniel Kahneman „Pułapki myślenia”
Matthew Syed „Metoda czarnej skrzynki”
oraz szkoleniem z zakresu Human Diver prowadzonym przez Andrzeja Górnickiego.
Komentarze