Czy czynniki ludzkie (Human Factors) to tylko stawianie pytań bez odpowiedzi?

Poniższy tekst jest całkowicie moim spojrzeniem na zagadnienie „czynników ludzkich”.

Całkiem niedawno spotkałem się ze stwierdzeniem, że „czynniki ludzkie (HF)” to stawianie pytań bez odpowiedzi, oraz że błędy poznawcze to korporacyjne pierdolety. Zarzut był taki, że podejście do zdarzeń zgodnie z czynnikami ludzkimi nic nie wyjaśnia. Jest to wątpliwość, którą usłyszałem kilkukrotnie. A zatem czy czynniki ludzkie to tylko stawianie pytań bez odpowiedzi, czy może jednak coś więcej?

Ludzka wątpliwość jest całkiem naturalna i stawianie pytań również jest jak najbardziej naturalne. Gdy ktoś stawia pytanie i tym samym wyraża ciekawość, dlaczego jest tak a nie inaczej, to może to być bardzo konstruktywne. Jest szansa, że gdy wywiąże się dyskusja na argumenty to będzie ona konstruktywna i pouczająca dla wszystkich. A zatem postawienie pytań typu: „czy podejście zgodne z czynnikami ludzki coś wyjaśnia?; gdzie jest konkretna odpowiedź?” jest jak najbardziej właściwe.

Lubimy proste odpowiedzi

Ludzie lubią proste odpowiedzi ponieważ powstają one z reguły szybko i mogą dać złudne poczucie, że już wiemy co się wydarzyło.

Jakiś czas temu w trakcie nurkowania w Miltitz, kolega który poręczował nie kładł ciasteczek na tworzonych tymczasowo skrzyżowaniach, również nie ”reagował” na znaki dawane światłem latarki, że coś jest nie tak (płynąłem jako drugi i położyłem swoje ciasteczka). „Prosta” historia i można udzielić prostych odpowiedzi takich jak: gość jest głupi, facet jest nieodpowiedzialny, powinien był bardziej uważać co robi czy też należy go porządnie opier....ć i wtedy się nauczy. Dwa pierwsze stwierdzenia można często zakwalifikować jako podstawowy błąd atrybucji. Trzecie stwierdzenie jest efektem pewności wstecznej. Są to często występujące błędy poznawcze. Czwarte stwierdzenie bazuje na tym, że kara może być bardzo skutecznym narzędziem nauki.

Tylko, że takie stwierdzenia niezbyt dużo wyjaśniają i w gruncie rzeczy niewiele wnoszą do nauczenia się czegokolwiek. Można oczywiście na tym poprzestać, pytanie tylko czy warto?

A co by było, gdyby zacząć nieco bardziej „drążyć” temat i zastanowić się, jakie było tło tego wydarzenia i dlaczego mogło dojść do tego, że ten kolega nie kładł ciasteczek.

Zadajmy kilka pytań

Czy nurkowanie zostało omówione przed wejściem do wody? Czy wszyscy rozumieli swoje role na tym nurkowaniu? Czy stres mógł mieć wpływ na pominięcie ciasteczek? Jakie doświadczenie miał ten nurek?

Pytań można oczywiście postawić więcej, ale skupmy się tylko na tych i zastanówmy się, czy one coś wnoszą czy też nie. Oczywiście mam tu bardzo ułatwione zadanie ponieważ byłem uczestnikiem tego nurkowania, czyli je obserwowałem bezpośrednio, z pozycji drugiego nurka w zespole.

A zatem odnosząc się do pytań to: nurkowanie zostało omówione przed wejściem do wody oraz jakiś czas wcześniej omawialiśmy je na jednym z komunikatorów internetowych. Wszyscy rozumieli swoje role, został omówiony szyk w jakim będziemy płynąć, kto poręczuje i kładzie ciasteczka, kto jest drugi itd. Stres mógł mieć ogromny wpływ na poręczującego kolegę. Skąd to wiem? Bo po nurkowaniu na spokojnie omówiliśmy przebieg całego nurkowania i kolega opowiadał jak był zestresowany i pochłonięty wykonywanym poręczowaniem. Ważną informacją też jest, że wtedy kolega ten był początkującym nurkiem jaskiniowym i było to jego pierwsze w życiu poręczowanie dwóch skoków i do tego ta część Miltitz też była dla niego nowością. Jest całkiem naturalne, że coś co jest „nowością” może pochłonąć tyle uwagi (mogło wystąpić jej zawężenie), i że może sprzyjać to powstawaniu błędów. Do tego doszedł stres, który też nie ułatwiał koledze zadania. Każdy kiedyś zaczynał i każdy jest podatny na różne błędy, ci doświadczeni w danej branży też (bo błędy nie dotyczą przecież tylko nurkowania). Ważne jest, aby błąd nie przerodził się w katastrofę.

Czemu to służy?

Taka pogłębiona analiza ma służyć próbie zrozumienia co mogło doprowadzić do tej konkretnej sytuacji, jaki był jej kontekst. Zacznijmy od zadawania pytań w stylu „co mogło do tego doprowadzić?”, a nie „kto za to odpowiada?” To drugie pytanie często niewiele wyjaśnia. To, że kolega był wtedy początkującym nurkiem jaskiniowym jest, w mojej opinii, ważną informacją.

Wiedząc, że popełniony błąd nie był celowy a jednocześnie mając informację o obciążeniu zadaniem i stresie możemy spojrzeć na całość inaczej niż gdybyśmy spoglądali na to z punktu widzenia „oburzonej krytyki”.

Stosując „czynniki ludzkie” możemy zobaczyć omylnego człowieka i zastanowić się, jakie bariery możemy wprowadzić aby zapobiec katastrofie w przypadku powstania błędu. Zadając pytania można odkryć, że problem znajduje się gdzie indziej niż mogło się to wydawać na początku. W tym przypadku nie chodziło o to, że facet jest nieodpowiedzialny tylko, o to że „nowość” zadania, występujący stres oraz nieznana część kopalni przyczyniły się prawdopodobnie do obniżenia jego uwagi. Znaleźliśmy trzy możliwe czynniki, które mogły mieć wpływ na zdarzenie. Wszyscy ludzie w różnych sytuacjach podlegają ograniczeniom poznawczym. Ci najbardziej doświadczeni i najbardziej odpowiedzialni też.

Celem HF nie jest przede wszystkim szukanie winnego, lecz próba zrozumienia czynników, które mogły przyczynić się do zdarzenia. W podejściu HF istotne miejsce zajmuje kultura sprawiedliwego traktowania (Just Culture), co nie oznacza, że człowiek nie ponosi odpowiedzialności za swoje czyny! Tylko, że jeżeli zaczniemy od oceny człowieka i szukania w nim winy, to na tym możemy często zakończyć szukanie przyczyn zdarzenia. Nie dowiemy się, czy błąd może się powtórzyć, nie dowiemy się czy jest systemowa możliwość jego wyeliminowania. Nie wprowadzimy barier ochronnych, które będą mogły powstrzymać błąd przed przerodzeniem się go w katastrofę (w tym omówionym wyżej przykładzie taką barierą był drugi nurek, bardziej doświadczony, który „wyłapał” błąd i sam kładł ciasteczka – co nie jest jednoznaczne z tym, że jest to rozwiązanie systemowe). Dla początkującego nurka jaskiniowego warto rozważyć wybór lokalizacji do pierwszego poręczowania w miejscu np. dla niego znanym.

Czy Human Factors zawsze daje odpowiedzi?

Podejście zgodne z czynnikami ludzkimi nie zawsze daje odpowiedzi na postawione pytania. To stwierdzenie jest dosyć oczywiste. Żyjemy w złożonej rzeczywistości i w tej rzeczywistości dochodzi do wypadków i incydentów. Nie każde zdarzenie będzie miało jedną przyczynę tak samo jak nie zawsze będziemy mieli pełny obraz o tym zdarzeniu. Nawet jednak, gdy nie poznamy wszystkich odpowiedzi, bo np. uczestnik zdarzenia nie o wszystkim opowie, to i tak warto się nad tym zastanawiać. Wszystkich pytań nigdy nie postawimy i na znaczną ich część w wielu przypadkach nie uzyskamy odpowiedzi. Jednak, stawianie pytań może skłaniać do wprowadzania zmian w procedurach, w organizacji, w szkoleniach. Chodzi o to, aby z wypadku czy z incydentu, skoro już się wydarzyły, spróbować wyciągnąć jakieś wnioski i przełożyć je na naszą działalność.

Należy również pamiętać, że HF nie zastępuje wiedzy technicznej czy też nie nauczy nas obsługi sprzętu. Upraszczając: technika mówi jak coś działa, procedura mówi jak to zrobić, a podejście zgodne z czynnikami ludzkimi zadaje pytanie czy wykonanie tego będzie możliwe w realnych warunkach?, czy zaprojektowany system jest dopasowany do człowieka?

Człowiek nie działa w próżni. Działa w powiązaniu ze sprzętem, innymi ludźmi znajduje się w określonym środowisku fizycznym, wywodzi się z jakiejś kultury i jest podatny na błędy, w tym na te poznawcze.

Zmiana

Analizując jakieś zdarzenie zadajmy pytania i szukajmy różnych okoliczności, które mogły mieć na nie wpływ. Możemy stworzyć całkiem dobre zrozumienie tego, co się wydarzyło, jednak jeżeli na samym zrozumieniu poprzestaniemy to może być tak, że nic to nie zmieni w przyszłości. Nikogo to nie „zabezpieczy” przed podobnym zdarzeniem. Według mnie dzieje się tak dlatego, że samo zrozumienie nie jest poprawą bezpieczeństwa. Natomiast gdy wprowadzimy jakąś zmianę w tym co robimy, to jest szansa na poprawę. Chodzi o to, aby zdobytą wiedzę „przerobić” na zastosowanie praktyczne. I tu jeszcze jedna uwaga, nie każda zmiana musi być dobra. To, co wprowadzamy należy sprawdzić, przetestować i w razie konieczności modyfikować a nawet wycofać jeżeli się nie sprawdza. Używając HF można zadawać różne pytania, można na nie znaleźć odpowiedzi lub nie. Można również analizować różne problemy i na tym poprzestawać, nic dalej z tym nie robić. Tak też może być, tylko że to nie jest argument świadczący przeciwko HF. Jest to raczej refleksja, żeby zacząć działać.

Podsumowanie: czy czynniki ludzkie (Human Factors) to tylko stawianie pytań bez odpowiedzi?

Odpowiedź na powyższe pytanie jest przecząca. To nie jest stawianie pytań bez odpowiedzi. To jest dosyć złożone podejście mające na celu zrozumienie co się stało, co do tego doprowadziło, jaki był kontekst zdarzenia. Dlatego w podejściu tym wykorzystywana jest wiedza o heurystykach i błędach poznawczych, pojawiają się pojęcia związane z bezpieczeństwem psychologicznym i kulturą sprawiedliwego traktowania. Mowa jest o całościowym (holistycznym) podejściu do nurkowania, do spojrzenia na nurkowanie jak na wzajemną sieć powiązań pomiędzy ludźmi, szkoleniami, sprzętem, środowiskiem. Podejście to zachęca do nauki i do dzielenia się wiedzą, zachęca do podnoszenia kompetencji. Zarówno tych w zakresie umiejętności technicznych jak i tych nietechnicznych. HF nie jest metodą znajdowania jednej słusznej odpowiedzi. Jest to próba głębszego zrozumienia problemu i wykorzystania zdobytej wiedzy do wprowadzenia zmian, o ile jest taka możliwość. Chodzi o to żeby wprowadzać zmiany, testować je, dyskutować o nich. I uczyć się na błędach. Nie tylko swoich, ale na cudzych też. A to wymaga zadawania pytań. HF nie zapewni bezpieczeństwa, ale może przyczynić się do jego poprawy. Podejście oparte na czynnikach ludzkich pozwala nie tylko analizować zdarzenia, ale także projektować systemy i je modyfikować tak aby były bardziej dostosowane do ludzi. Podejście to zwraca uwagę na ludzkie słabości i ograniczenia oraz nadaje się do wykorzystania nie tylko w nurkowaniu.

Odkrywaj głębię. Bezpiecznie. Świadomie. Z pasją.

Literatura:

Daniel Kahneman   - Pułapki myślenia,

Matthew Syed - Metoda czarnej skrzynki,

Gareth Lock – Pod ciśnieniem,

Amy Edmondson – Bezpieczeństwo psychologiczne.