Czym jest błąd?

Błąd to odstępstwo od prawidłowego, zamierzonego lub oczekiwanego stanu rzeczy. Inaczej mówiąc, to odchylenie od stanu pożądanego. Błędy zdarzają się wszystkim i w każdej organizacji, nie ma ludzi ani systemów, w których to zjawisko nie występuje. Mogą mieć bardzo różne przyczyny oraz skutki, od nieistotnych, błahych, po bardzo poważne, a nawet tragiczne.

Czy błąd może służyć uczeniu się?

Samo słowo „błąd” często budzi obawy. Potocznie rozumiane jest jako porażka, niepowodzenie, coś, czego należy się wstydzić. Wielu ludzi nie chce przyznać się do błędu, ponieważ bywa to źle odbierane, dotyczy to także organizacji. Przyznanie się do błędu może skutkować negatywną oceną ze strony otoczenia, a tego raczej nikt nie lubi. Dlatego tak rzadko mówi się otwarcie o popełnianych błędach. Osoby, które je popełniły, mogą czuć winę i unikać rozmowy o tym, co się wydarzyło, a to nie sprzyja doskonaleniu.

A jednak z błędów płynie wiedza! Popełniając je, uczymy się, co nie zadziałało, co się nie sprawdza. Możemy poszukać przyczyn ich powstania, stosując myślenie systemowe i analizując sytuację w szerokim kontekście. Patrząc na błąd w możliwie najszerszy sposób, biorąc pod uwagę złożoność i dynamikę szeroko rozumianego środowiska (systemu), mamy większą szansę dotarcia do źródła problemu. Takie podejście sprawdza się nie tylko w organizacjach, ale także w nurkowaniu. Warunkiem jest jednak otwarta komunikacja i dzielenie się informacjami — wtedy możemy uczyć się także z błędów innych. Błąd jest wpisany w proces nauki. Ważne, aby wspierać ten proces, a nie piętnować każdą pomyłkę czy potknięcie.

Błąd jako informacja zwrotna

Jeżeli potraktujemy błąd jak porażkę i zastosujemy kulturę obwiniania, istnieje duże ryzyko, że nikt niczego się nie nauczy. W takiej kulturze osoba napiętnowana czy ukarana raczej nie będzie chciała opowiedzieć o tym, co się stało. Pozostali, widząc „wskazanie winnego”, nie będą dociekali przyczyn i kontekstu zdarzenia, nie zastosują myślenia systemowego, lecz poprzestaną na prostym przypisaniu winy.

Jeśli natomiast potraktujemy błąd jako okazję do nauki i doskonalenia, zaczniemy analizować sytuację w sposób holistyczny, możemy dojść do wniosku, że błąd to po prostu informacja zwrotna, sygnał, że coś poszło nie tak. Wówczas można wykorzystać go jako szansę na rozwój i uczenie się z doświadczenia — zarówno własnego, jak i cudzego.

Usłyszałem kiedyś takie zdanie: „Błąd to szansa w przebraniu”.

Błędy w nurkowaniu

W nurkowaniu błędy to wszelkie działania, zaniechania lub decyzje odbiegające od przyjętych zasad czy standardów nurkowych, a także pomijanie ustalonego planu zespołu. Sprzyja to tzw. dryfowaniu, stopniowemu odchodzeniu od dobrych praktyk. Nie każdy błąd zakończy się incydentem lub wypadkiem, ale suma drobnych błędów, połączona z brakiem nauki i doskonalenia, może mieć tragiczny finał.

Rodzaje błędów – kilka przykładów

• Błędy poznawcze – wynikają ze sposobu działania naszego umysłu, jego ograniczeń i nieracjonalnego postrzegania rzeczywistości, np. efekt potwierdzenia: „Zawsze tak robiliśmy i nigdy nic się nie stało”.

• Błędy proceduralne – pomijanie procedur lub ich części, nieprawidłowe ich wykonanie, np. pominięcie przystanku dekompresyjnego.

• Błędy ludzkie – pomyłka, przeoczenie, podjęcie złej decyzji, np. rozpoczęcie nurkowania w warunkach przekraczających nasze umiejętności; może wynikać z ograniczeń, w tym poznawczych.

• Błędy systemowe – wynikają ze środowiska (systemu), w którym działamy, np. niewłaściwych procedur, błędów w szkoleniu, wadliwie zaprojektowanego sprzętu.

  
  

Co sprzyja powstawaniu błędów?

• Zmęczenie lub stres.

• Presja grupy lub czasu.

• Rutyna.

• Niewystarczające kompetencje (wiedza, umiejętności, doświadczenie).

• Warunki środowiskowe (zimno, ciemność, prąd, ograniczona widoczność).

• Narkoza gazowa lub hipoksemia (obniżony poziom tlenu we krwi).

• Wady systemowe (źle zaprojektowane procedury, instrukcje, procesy).

W skrócie — są to czynniki wpływające na naszą efektywność i bezpieczeństwo.

Jak uczyć się z błędów?

Do popełnionego błędu należy się przyznać i go omówić. Unikanie tematu nie ma żadnej wartości edukacyjnej. Jednak, żeby przyznać się do błędu potrzebna jest odpowiednia kultura, która nie będzie skupiała się na obwinianiu. Analizując sytuację zastanówmy się "jak do tego doszło" zamiast "czyja to wina". Szukajmy przyczyny zdarzenia w systemie, a nie w człowieku. Podstawą takiego podejścia jest kultura sprawiedliwego traktowania. Do uczenia się z błędów konieczne jest omawianie nurkowań. Ich analizowanie pod kątem co nam wyszło, co się nie udało, co do tego doprowadziło. Jednocześnie korzystajmy z feedbacku, pozyskanego od innych nurków. Dzielmy się refleksami czy spostrzeżeniami po nurkowaniu.

Ćwiczmy sytuacje awaryjne, szkólmy się, zwiększajmy umiejętności techniczne, ale też i te nietechniczne. Szeroko rozumiana edukacja nurkowa jest, moim zdaniem, dosyć istotna w zapobieganiu błędom.

Daniel Kahneman: „Błąd nie znika, kiedy go zauważysz. Ale możesz przestać na nim budować.”

Podsumowanie

Błąd to niezamierzone działanie lub myślenie prowadzące do rezultatu innego niż zamierzony, poprawny lub oczekiwany. W nurkowaniu błędy są nieuniknione — mogą wynikać z zaniedbań, pomyłek, pomijania procedur czy stopniowego odchodzenia od zasad. Nie wszystkie mają tragiczny finał. Mogą być błahe lub poważne.

Kluczem jest świadomość ich istnienia, analiza zdarzeń w szerokim kontekście oraz unikanie kultury obwiniania. Myślenie systemowe sprzyja nauce i rozwojowi, a w efekcie budowaniu bezpiecznych systemów, które wytrzymują próby w sytuacjach awaryjnych.

Albert Einstein: „Osoba, która nigdy nie popełniła błędu, nigdy nie próbowała niczego nowego.”

Odkrywaj głębię. Bezpiecznie. Świadomie. Z pasją.